初診・カウンセリングご案内フォーム
現在初診の予約が大変込み合っております。
初診枠は平日月曜・金曜の12からのお時間のみとなっております。
カウンセリング希望の方の初回面談枠は10時から13時・15時から20時の間で随時ご案内しています。

メールで返信いたしますので、パソコンからのメールが受信できるアドレスをご記入下さい。携帯メールでドメイン拒否設定をされている方はhibikitoizumi.comを受信できるようにして下さい。
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*氏名:
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*1 ご希望の予約を選択してください
診察(必要であればカウンセリング希望) 診察(カウンセリングは希望しない) カウンセリングのみ 診察とカウンセリング併用 カウンセリング(必要であれば診察も) カウンセリングを受ける前提で医師の意見が聞きたい カウンセリングは受けたくないが診察してほしい 転院希望(カウンセリング希望あり) 転院希望(カウンセリング希望なし)
*2 現在どういったことでお悩みですか。

*3 それはいつぐらいから・原因は何か思い当たりますか。

*4 現在の治療状況を教えてください
5 医療機関やカウンセリングに、いつ・どのくらい通われていましたか。

*6 医師に診断を受けたもので、当てはまるものはありますか。
診断を受けていない PTSD 強迫性障害 神経症 統合失調症 過敏性腸症候群 人格障害 ボーダー 解離性同一性障害(多重人格) トラウマ AC アルコール依存症 ギャンブル依存症 その他の依存症 摂食障害 うつ病 対人恐怖症 双極性障害(儀拭 双極性障害(況拭 発達障害 知的障害 自閉症 自閉症スペクトラム障害 ADHD てんかん この中に当てはまるものはない
*7 体の病気やけがで治療中のものはありますか。

8 響・泉はどなたからの紹介でしょうか。ご紹介でしたら紹介元をご記入ください

9 PTSDの診断(疑い含む)がある紹介状をお持ちの方はこちらのチェックを入れてください
持っている
10 紹介状はどちらで書いてもらいましたか
*11 希望の曜日や時間帯などございましたらお知らせください
午前(10時から13時まで) 午後(15時以降20時まで) いつでも可
12 響・泉に以前かかったことがありますか
ある ない 家族が通っている
*13 過去に(当院以外の)精神科心療内科にかかったことはありますか
ある ない
14 過去に通院していた時期や期間、その時の診断名、飲んでいた薬などが分かれば自由に記載してください。

*15 最後に、生年月日を入力してください