予約申し込みフォーム

＜お申込みにあたりご注意ください＞

精神科という特性上、ご本人さま以外からのお申し込みはできません

※中学生以上の場合はご本人の通院意志がないと当日キャンセルなどのトラブルになりますのでご本人から直接メールで質問に回答をお願いしています。

3営業日以内に医師に確認後メールでご連絡いたします。休診日や祝祭日を挟むとお返事が遅れる場合がございます。
スタッフが1名で対応しておりますので、申し込後お電話での確認などはお控えくださいませ

65歳以上・統合失調症・発達障害の方は専門外のため、診察は受け入れはしていません。他院をご案内します。
予診の内容によっては、必ずしも初診をご案内するとは限りませんので、転院の場合はご注意ください。

ここに文章を入力してください

希望者名（イニシャル可）※ご予約の調整の際にお名前をお知らせいただきます） ※
お申込みされた方は、どなたですか。（治療するご本人と事前に連絡が取れない場合はキャンセルとなります）	本人家族その他
生年月日（65歳以上は受け入れ不可） ※	年月日
以前当施設か、他のクリニック・カウンセリングに通ったことはありますか。
以前当施設（クリニック・カウンセリング）に通ったことがある場合は予約券の番号を記載してください
転院や依存症治療の場合、定期カウンセリング5回以上継続できない場合、初診（予診）へ案内できません。 ※	5回以上カウンセリング継続に了承します診察（薬物療法）は希望しません（心理療法のみ希望）労災利用中で転院希望よくわからないので返事が来てから決めたい
当施設の利用希望内容を教えてください ※	診察・カウンセリング併用治療（※予診・心理療法の初回面談どちらかのご案内をいたします）家族等メンタルヘルス相談（15000円）抗体検査（麻疹風疹）心理療法オンライン（8800円）転院希望（定期カウンセリング併用のみ）労災認定病院への転院希望心理療法希望（対面隔週定期カウンセリング7700円/回）
現在どのような症状やお悩みがありますか。具体的な症状、お悩みを記載してください。 ※
それは一か月以上前から続いていますか。（※1か月以上継続した症状となってからの受け入れとなります）
この症状や状態がはじまった原因について、わかることを記載下さい。 ※
今までに精神科や心療内科へ通院されたことはありますか。していた場合、これまでの通院歴、カウンセリング歴（相談等）を記載してください。（いつ頃、どのくらい通っていたか）また、通院を中断している場合はその理由を記載してください。
この中で、医師に診断を受けたものはありますか。※高齢者（65歳以上）の方、統合失調症、発達障害の方は専門治療ができないため、当院では受け入れしておりません。 ※	診断は受けていない PTSD（トラウマ）摂食障害強迫性障害神経症統合失調症過敏性腸症候群（IBS）人格障害解離性障害解離性同一性障害（多重人格：DID） AC（アダルトチルドレン）アルコール依存症ギャンブル依存症その他の依存症対人恐怖症双極性障害（Ⅰ型）双極性障害（Ⅱ型）発達障害知的障害自閉症・自閉症スペクトラム障害 ADHD てんかんこの中に当てはまるものがない
現在病気・けがで治療中のものはありますか。
当施設はどちらのご紹介でしょうか
PTSDの診断書、紹介状をお持ちですか
今服用している薬・サプリメントがある場合、ご記入下さい。
アレルギーはございますか ※
何のアレルギーをお持ちでしょうか。薬の場合は薬品名をお書き下さい。
通院やカウンセリングのご希望曜日・時間帯をご記入下さい。なお、土曜日は予診・初診はありません。 ※	平日いつでも（10時から21時）平日午前（10時から13時）平日午後（15時から21時）土曜日のみ（10時~18時）土曜午前のみ（10時から13時）土曜午後（13時から19時）
ご連絡はすべてメールで行います。フォーム送信後の確認メールアドレスを入力してください ※	（確認用）
メンタルクリニック響からかけてもよい電話番号を入力してください ※	- -